lajme

Pneumonia nozokomiale është infeksioni nozokomial më i zakonshëm dhe serioz, nga i cili pneumonia e shoqëruar me ventilator (VAP) përbën 40%. VAP e shkaktuar nga patogjenë refraktarë është ende një problem i vështirë klinik. Për vite me radhë, udhëzimet kanë rekomanduar një sërë ndërhyrjesh (si qetësimi i synuar, ngritja e kokës) për të parandaluar VAP, por VAP ndodh në deri në 40% të pacientëve me intubim trakeal, duke rezultuar në qëndrime më të gjata në spital, rritje të përdorimit të antibiotikëve dhe vdekje. Njerëzit janë gjithmonë në kërkim të masave parandaluese më efektive.

Pneumonia e shoqëruar me ventilator (VAP) është një shfaqje e re e pneumonisë që zhvillohet 48 orë pas intubimit trakeal dhe është infeksioni nozokomial më i zakonshëm dhe vdekjeprurës në njësinë e kujdesit intensiv (ICU). Udhëzimet e Shoqërisë Amerikane të Sëmundjeve Infektive të vitit 2016 e kanë dalluar VAP nga përkufizimi i pneumonisë së fituar në spital (HAP) (HAP i referohet vetëm pneumonisë që ndodh pas shtrimit në spital pa tub trakeal dhe nuk lidhet me ventilimin mekanik; VAP është pneumoni pas intubimit trakeal dhe ventilimit mekanik), dhe Shoqëria Evropiane dhe Kina besojnë se VAP është ende një lloj i veçantë i HAP [1-3].

Tek pacientët që marrin ventilim mekanik, incidenca e VAP varion nga 9% në 27%, shkalla e vdekshmërisë vlerësohet në 13% dhe mund të çojë në rritje të përdorimit sistemik të antibiotikëve, ventilim mekanik të zgjatur, qëndrim të zgjatur në kujdes intensiv dhe rritje të kostove [4-6]. HAP/VAP tek pacientët jo-imunodeficientë zakonisht shkaktohet nga infeksioni bakterial, dhe shpërndarja e patogjenëve të zakonshëm dhe karakteristikat e tyre të rezistencës ndryshojnë sipas rajonit, klasës së spitalit, popullatës së pacientëve dhe ekspozimit ndaj antibiotikëve, dhe ndryshojnë me kalimin e kohës. Pseudomonas aeruginosa dominoi patogjenët e lidhur me VAP në Evropë dhe Amerikë, ndërsa më shumë Acinetobacter baumannii u izoluan në spitalet terciare në Kinë. Një e treta deri në gjysmën e të gjitha vdekjeve të lidhura me VAP shkaktohen drejtpërdrejt nga infeksioni, me shkallën e vdekshmërisë së rasteve të shkaktuara nga Pseudomonas aeruginosa dhe acinetobacter që është më e lartë [7,8].

Për shkak të heterogjenitetit të fortë të VAP-së, specifikimi diagnostik i manifestimeve të saj klinike, testeve imazherike dhe laboratorike është i ulët, dhe diapazoni i diagnozës diferenciale është i gjerë, gjë që e bën të vështirë diagnostikimin e VAP-së në kohë. Në të njëjtën kohë, rezistenca bakteriale përbën një sfidë serioze për trajtimin e VAP-së. Vlerësohet se rreziku i zhvillimit të VAP-së është 3%/ditë gjatë 5 ditëve të para të përdorimit të ventilimit mekanik, 2%/ditë midis 5 dhe 10 ditëve dhe 1%/ditë për pjesën tjetër të kohës. Incidenca maksimale zakonisht ndodh pas 7 ditësh ventilim, kështu që ekziston një dritare në të cilën infeksioni mund të parandalohet herët [9,10]. Shumë studime kanë shqyrtuar parandalimin e VAP-së, por pavarësisht dekadave të kërkimit dhe përpjekjeve për të parandaluar VAP-në (si shmangia e intubimit, parandalimi i ri-intubimit, ulja e qetësimit, ngritja e kokës së shtratit me 30° deri në 45° dhe kujdesi oral), incidenca nuk duket se është ulur dhe barra mjekësore e shoqëruar mbetet shumë e lartë.

Antibiotikët e thithur janë përdorur për të trajtuar infeksionet kronike të rrugëve të frymëmarrjes që nga vitet 1940. Meqenëse mund të maksimizojnë shpërndarjen e barnave në vendin e synuar të infeksionit (domethënë, rrugët e frymëmarrjes) dhe të zvogëlojnë efektet anësore sistemike, ato kanë treguar vlerë të mirë aplikimi në një sërë sëmundjesh. Antibiotikët e thithur tani janë miratuar nga Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA) dhe Agjencia Evropiane e Barnave (EMA) për përdorim në fibrozën cistike. Antibiotikët e thithur mund të zvogëlojnë ndjeshëm ngarkesën bakteriale dhe frekuencën e përkeqësimeve në bronkiektazi pa rritur ngjarjet e përgjithshme anësore, dhe udhëzimet aktuale i kanë njohur ato si trajtim të linjës së parë për pacientët me infeksion pseudomonas aeruginosa dhe përkeqësime të shpeshta; Antibiotikët e thithur gjatë periudhës perioperative të transplantimit të mushkërive mund të përdoren gjithashtu si ilaçe ndihmëse ose profilaktike [11,12]. Por në udhëzimet e VAP të SHBA-së të vitit 2016, ekspertët nuk kishin besim në efektivitetin e antibiotikëve ndihmës të thithur për shkak të mungesës së provave të mëdha të kontrolluara të rastësishme. Studimi i Fazës 3 (INHALE) i publikuar në vitin 2020 gjithashtu dështoi të merrte rezultate pozitive (antibiotikë intravenozë të asistuar nga amikacina me inhalim për infeksionin bakterial Gram-negativ të shkaktuar nga pacientët me VAP, një studim i fazës 3 i efikasitetit të dyfishtë të verbër, i rastësishëm, i kontrolluar me placebo, një total prej 807 pacientësh, medikamente sistemike + inhalim i asistuar i amikacinës për 10 ditë).

Në këtë kontekst, një ekip i udhëhequr nga studiues nga Qendra Rajonale Spitalore Universitare e Tours (CHRU) në Francë miratoi një strategji të ndryshme kërkimore dhe kreu një provë të efikasitetit të kontrolluar me dy verbëri, të iniciuar nga studiuesi (AMIKINHAL). Amikacina ose placebo e inhaluar për parandalimin e VAP u krahasua në 19 njësi kujdesi intensive në Francë [13].

Një total prej 847 pacientësh të rritur me ventilim mekanik invaziv midis 72 dhe 96 orëve u caktuan rastësisht 1:1 për t'u trajtuar me inhalim të amikacinës (N = 417,20 mg/kg peshë ideale trupore, QD) ose me inhalim të placebos (N = 430, 0.9% ekuivalent i klorurit të natriumit) për 3 ditë. Pika kryesore përfundimtare ishte episodi i parë i VAP nga fillimi i caktimit të rastësishëm deri në ditën e 28-të.

Rezultatet e provës treguan se në 28 ditë, 62 pacientë (15%) në grupin e amikacinës kishin zhvilluar VAP dhe 95 pacientë (22%) në grupin e placebos kishin zhvilluar VAP (diferenca mesatare e kufizuar e mbijetesës për VAP ishte 1.5 ditë; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Për sa i përket sigurisë, shtatë pacientë (1.7%) në grupin e amikacinës dhe katër pacientë (0.9%) në grupin e placebos përjetuan ngjarje të padëshiruara serioze të lidhura me studimin. Ndër ata që nuk kishin dëmtim akut të veshkave në rastësi, 11 pacientë (4%) në grupin e amikacinës dhe 24 pacientë (8%) në grupin e placebos kishin dëmtim akut të veshkave në ditën e 28-të (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Studimi klinik pati tre pika kryesore. Së pari, për sa i përket dizajnit të studimit, studimi AMIKINHAL mbështetet në studimin IASIS (një studim paralel i fazës 2 i rastësishëm, i dyfishtë i verbër, i kontrolluar me placebo, që përfshin 143 pacientë). Për të vlerësuar sigurinë dhe efektivitetin e trajtimit sistemik me inhalim të amikacinës - fosfomicinës për infeksionin bakterial gram-negativ të shkaktuar nga VAP) dhe studimin INHALE për të përfunduar me mësime negative, të cilat përqendrohen në parandalimin e VAP, dhe morën rezultate relativisht të mira. Për shkak të karakteristikave të vdekshmërisë së lartë dhe qëndrimit të gjatë në spital tek pacientët me ventilim mekanik dhe VAP, nëse inhalimi i amikacinës mund të arrijë rezultate dukshëm të ndryshme në uljen e vdekshmërisë dhe qëndrimit në spital tek këta pacientë, ai do të jetë më i vlefshëm për praktikën klinike. Megjithatë, duke pasur parasysh heterogjenitetin e trajtimit dhe kujdesit të vonuar në secilin pacient dhe në secilën qendër, ekzistojnë një numër faktorësh ngatërrues që mund të ndërhyjnë në studim, kështu që mund të jetë e vështirë të merret një rezultat pozitiv që i atribuohet edhe antibiotikëve të thithur. Prandaj, një studim klinik i suksesshëm kërkon jo vetëm dizajn të shkëlqyer të studimit, por edhe përzgjedhjen e pikave të duhura primare.

Së dyti, megjithëse antibiotikët aminoglikozidë nuk rekomandohen si një ilaç i vetëm në udhëzime të ndryshme VAP, antibiotikët aminoglikozidë mund të mbulojnë patogjenë të zakonshëm në pacientët me VAP (duke përfshirë pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etj.), dhe për shkak të thithjes së tyre të kufizuar në qelizat epiteliale të mushkërive, përqendrimit të lartë në vendin e infeksionit dhe toksicitetit të ulët sistemik. Antibiotikët aminoglikozidë preferohen gjerësisht midis antibiotikëve të thithur. Ky punim është në përputhje me vlerësimin gjithëpërfshirës të madhësisë së efektit të administrimit intratrakeal të gentamicinës në mostra të vogla të botuara më parë, të cilat së bashku tregojnë efektin e antibiotikëve aminoglikozidë të thithur në parandalimin e VAP. Duhet gjithashtu të theksohet se shumica e kontrolleve placebo të përzgjedhura në provat që lidhen me antibiotikët e thithur janë tretësirë ​​fiziologjike normale. Megjithatë, duke marrë parasysh që inhalimi i atomizuar i vetë tretësirës fiziologjike normale mund të luajë një rol të caktuar në hollimin e pështymës dhe ndihmën e ekspektorantit, tretësira fiziologjike normale mund të shkaktojë ndërhyrje të caktuara në analizën e rezultateve të studimit, të cilat duhet të merren në konsideratë në mënyrë gjithëpërfshirëse në studim.

Për më tepër, përshtatja lokale e medikamenteve HAP/VAP është e rëndësishme, ashtu si edhe profilaksia me antibiotikë. Në të njëjtën kohë, pavarësisht nga kohëzgjatja e intubimit, ekologjia e kujdesit intensiv lokal është faktori më i rëndësishëm i rrezikut për infeksionin me baktere rezistente ndaj shumë ilaçeve. Prandaj, trajtimi empirik duhet t'i referohet të dhënave mikrobiologjike të spitaleve lokale sa më shumë që të jetë e mundur dhe nuk mund t'i referohet verbërisht udhëzimeve ose përvojës së spitaleve terciare. Në të njëjtën kohë, pacientët kritikë që kërkojnë ventilim mekanik shpesh kombinohen me sëmundje shumësistemore dhe nën veprimin e kombinuar të faktorëve të shumtë si gjendja e stresit, mund të ketë edhe një fenomen të mikrobeve të zorrëve që komunikojnë me mushkëritë. Heterogjeniteti i lartë i sëmundjeve të shkaktuara nga mbivendosja e brendshme dhe e jashtme përcakton gjithashtu se promovimi klinik në shkallë të gjerë i çdo ndërhyrjeje të re është një rrugë e gjatë për të bërë.