lajme

Fibromat e mitrës janë një shkak i zakonshëm i menoragjisë dhe anemisë, dhe incidenca është jashtëzakonisht e lartë, rreth 70% deri në 80% e grave do të zhvillojnë fibroma të mitrës gjatë jetës së tyre, nga të cilat 50% shfaqin simptoma. Aktualisht, histerektomia është trajtimi më i përdorur dhe konsiderohet si një kurë radikale për fibromat, por histerektomia mbart jo vetëm rreziqe perioperative, por edhe një rrezik të shtuar afatgjatë të sëmundjeve kardiovaskulare, ankthit, depresionit dhe vdekjes. Në të kundërt, opsionet e trajtimit si embolizimi i arteries së mitrës, ablacioni lokal dhe antagonistët oralë të GnRH janë më të sigurta, por nuk përdoren plotësisht.

Përmbledhje e rastit

Një grua 33-vjeçare me ngjyrë, e cila nuk kishte qenë kurrë shtatzënë, u paraqit te mjeku i saj i familjes me menstruacione të shumta dhe gazra në bark. Ajo vuan nga anemia e mungesës së hekurit. Testet dolën negative për talasemi dhe anemi drepanocitare. Pacientja nuk kishte gjak në jashtëqitje dhe asnjë histori familjare të kancerit të zorrës së trashë ose sëmundjes inflamatore të zorrëve. Ajo raportoi menstruacione të rregullta, një herë në muaj, për çdo periudhë 8-ditore, dhe të pandryshuara për një kohë të gjatë. Në tre ditët më të frytshme të çdo cikli menstrual, ajo duhet të përdorë 8 deri në 9 tamponë në ditë dhe herë pas here ka gjakderdhje menstruale. Ajo po studion për doktoraturë dhe planifikon të mbetet shtatzënë brenda dy viteve. Ultratingulli tregoi një mitër të zmadhuar me mioma të shumëfishta dhe vezore normale. Si do ta trajtoni pacienten?

Incidenca e sëmundjeve të shoqëruara me fibromat e mitrës përkeqësohet nga shkalla e ulët e zbulimit të sëmundjes dhe fakti që simptomat e saj i atribuohen gjendjeve të tjera, të tilla si çrregullimet e tretjes ose çrregullimet e sistemit të gjakut. Turpi që shoqërohet me diskutimin e menstruacioneve bën që shumë njerëz me cikël të gjatë ose të rëndë të mos e dinë se gjendja e tyre është anormale. Njerëzit me simptoma shpesh nuk diagnostikohen në kohë. Një e treta e pacienteve marrin pesë vjet për t'u diagnostikuar, dhe disave u duhen më shumë se tetë vjet. Diagnoza e vonuar mund të ndikojë negativisht në pjellorinë, cilësinë e jetës dhe mirëqenien financiare, dhe në një studim cilësor, 95 përqind e pacientëve me fibroma simptomatike raportuan efekte psikologjike, duke përfshirë depresionin, shqetësimin, zemërimin dhe shqetësimin e imazhit të trupit. Stigma dhe turpi që shoqërohen me menstruacionet pengojnë diskutimin, kërkimin, avokimin dhe inovacionin në këtë fushë. Midis pacienteve të diagnostikuara me fibroma me anë të ultrazërit, 50% deri në 72% nuk ​​ishin më parë në dijeni se kishin fibroma, duke sugjeruar që ultrazëri mund të përdoret më gjerësisht në vlerësimin e kësaj sëmundjeje të zakonshme.

Incidenca e fibroideve të mitrës rritet me moshën deri në menopauzë dhe është më e lartë tek zezakët sesa tek të bardhët. Krahasuar me njerëz të tjerë përveç zezakëve, zezakët zhvillojnë fibroide të mitrës në një moshë më të re, kanë një rrezik më të lartë kumulativ të zhvillimit të simptomave dhe kanë një barrë më të lartë të përgjithshme të sëmundjes. Krahasuar me kaukazianët, zezakët janë më të sëmurë dhe më të prirur t'i nënshtrohen histerektomisë dhe miomektomisë. Përveç kësaj, zezakët kishin më shumë gjasa sesa të bardhët të zgjidhnin trajtim jo-invaziv dhe të shmangnin referimet kirurgjikale në mënyrë që të shmangnin mundësinë e kryerjes së histerektomisë.

Fibromat e mitrës mund të diagnostikohen direkt me një ultratinguj të legenit, por përcaktimi i kujt duhet t'i nënshtrohet kontrollit nuk është i lehtë dhe aktualisht kontrolli zakonisht bëhet pasi fibromat e pacientes janë të mëdha ose shfaqen simptoma. Simptomat e shoqëruara me fibromat e mitrës mund të mbivendosen me simptomat e çrregullimeve të ovulacionit, adenomiopatisë, dismenorresë sekondare dhe çrregullimeve të tretjes.

Meqenëse si sarkomat ashtu edhe fibromat paraqiten si masa miometrike dhe shpesh shoqërohen me gjakderdhje jonormale të mitrës, ekziston shqetësimi se sarkomat e mitrës mund të mos zbulohen pavarësisht rrallësisë së tyre relative (1 në 770 deri në 10,000 vizita për shkak të gjakderdhjes jonormale të mitrës). Shqetësimet në lidhje me leiomiosarkomën e padiagnostikuar kanë çuar në një rritje të shkallës së histerektomisë dhe një rënie të përdorimit të procedurave minimalisht invazive, duke i vënë pacientët në një rrezik të panevojshëm të ndërlikimeve për shkak të prognozës së dobët të sarkomave të mitrës që janë përhapur jashtë mitrës.

Diagnoza dhe vlerësimi

Nga metodat e ndryshme të imazherisë të përdorura për të diagnostikuar fibromat e mitrës, ultratingulli i legenit është metoda më efektive nga ana e kostos sepse ofron informacion mbi vëllimin, vendndodhjen dhe numrin e fibromave të mitrës dhe mund të përjashtojë masat adneksale. Një ultratingull i legenit ambulator mund të përdoret gjithashtu për të vlerësuar gjakderdhjen anormale të mitrës, një masë të prekshme të legenit gjatë ekzaminimit dhe simptomat e shoqëruara me zgjerimin e mitrës, duke përfshirë presionin e legenit dhe gazin abdominal. Nëse vëllimi i mitrës tejkalon 375 mL ose numri i fibromave tejkalon 4 (gjë që është e zakonshme), rezolucioni i ultrazërit është i kufizuar. Imazheria me rezonancë magnetike është shumë e dobishme kur dyshohet për sarkoma të mitrës dhe kur planifikohet një alternativë ndaj histerektomisë, në të cilin rast informacioni i saktë në lidhje me vëllimin e mitrës, tiparet e imazherisë dhe vendndodhjen është i rëndësishëm për rezultatet e trajtimit (Figura 1). Nëse dyshohet për fibroma submukozale ose lezione të tjera endometriale, ultratingulli i perfuzionit me tretësirë ​​fiziologjike ose histeroskopia mund të jenë të dobishme. Tomografia e kompjuterizuar nuk është e dobishme për diagnostikimin e fibromave të mitrës për shkak të qartësisë dhe vizualizimit të dobët të planit të indeve.

Në vitin 2011, Federata Ndërkombëtare e Obstetrikës dhe Gjinekologjisë publikoi një sistem klasifikimi për fibromat e mitrës me qëllim përshkrimin më të mirë të vendndodhjes së fibromave në lidhje me zgavrën e mitrës dhe sipërfaqen e membranës seroze, në vend të termave të vjetër membrana submukozale, intramural dhe subseroze, duke lejuar kështu një komunikim dhe planifikim më të qartë të trajtimit (tabela S3 e Shtojcës plotësuese, e disponueshme me tekstin e plotë të këtij artikulli në NEJM.org). Sistemi i klasifikimit është i tipit 0 deri në 8, me një numër më të vogël që tregon se fibroma është më afër endometrit. Fibromat e përziera të mitrës përfaqësohen nga dy numra të ndarë me viza lidhëse. Numri i parë tregon marrëdhënien midis fibromës dhe endometrit, dhe numri i dytë tregon marrëdhënien midis fibromës dhe membranës seroze. Ky sistem klasifikimi i fibromave të mitrës i ndihmon mjekët të synojnë diagnozën dhe trajtimin e mëtejshëm, dhe përmirëson komunikimin.

Trajtimi

Në shumicën e regjimeve për trajtimin e menoragjisë së shoqëruar me miomën, kontrollimi i menoragjisë me hormone kontraceptive është hapi i parë. Barnat anti-inflamatore josteroide dhe acidi tranatemociklik i përdorur gjatë menstruacioneve mund të përdoren gjithashtu për të zvogëluar menoragjinë, por ka më shumë prova mbi efikasitetin e këtyre barnave për menoragjinë idiopatike, dhe provat klinike mbi sëmundjen zakonisht përjashtojnë pacientët me fibroide gjigante ose submukozale. Agonistët e hormonit që çliron gonadotropinën (GnRH) me veprim të gjatë janë miratuar për trajtimin afatshkurtër paraoperativ të fibroideve të mitrës, të cilat mund të shkaktojnë amenorre në gati 90% të pacientëve dhe të zvogëlojnë vëllimin e mitrës me 30% deri në 60%. Megjithatë, këto barna shoqërohen me një incidencë më të lartë të simptomave hipogonadale, duke përfshirë humbjen e kockave dhe afshet e nxehta. Ato gjithashtu shkaktojnë "sulme steroide" në shumicën e pacienteve, në të cilat çlirohen gonadotropinat e ruajtura në trup dhe shkaktojnë perioda të rënda më vonë kur nivelet e estrogjenit bien me shpejtësi.

Përdorimi i terapisë së kombinuar orale me antagonistë të GnRH për trajtimin e fibroideve të mitrës është një përparim i madh. Barnat e miratuara në Shtetet e Bashkuara kombinojnë antagonistët oralë të GnRH (elagolix ose relugolix) në një tabletë ose kapsulë të përbërë me estradiol dhe progesteron, të cilët pengojnë shpejt prodhimin e steroideve ovariane (dhe nuk shkaktojnë nxitje steroidesh), dhe doza estradioli dhe progesteroni që i bëjnë nivelet sistemike të krahasueshme me nivelet e hershme folikulare. Një ilaç i miratuar tashmë në Bashkimin Evropian (linzagolix) ka dy doza: një dozë që pengon pjesërisht funksionin hipotalamik dhe një dozë që pengon plotësisht funksionin hipotalamik, e cila është e ngjashme me dozat e miratuara për elagolix dhe relugolix. Çdo ilaç është i disponueshëm në përgatitje me ose pa estrogjen dhe progesteron. Për pacientët që nuk dëshirojnë të përdorin steroide gonadale ekzogjene, një formulë linzagolix me dozë të ulët pa shtimin e steroideve gonadale (estrogjen dhe progesteron) mund të arrijë të njëjtin efekt si një formulë e kombinuar me dozë të lartë që përmban hormone ekzogjene. Terapia e kombinuar ose terapia që pengon pjesërisht funksionin hipotalamik mund të lehtësojë simptomat me efekte të krahasueshme me monoterapinë me antagonist të GnRH me dozë të plotë, por me më pak efekte anësore. Një avantazh i monoterapisë me dozë të lartë është se ajo mund të zvogëlojë madhësinë e mitrës në mënyrë më efektive, gjë që është e ngjashme me efektin e agonistëve të GnRH, por me më shumë simptoma hipogonadale.

Të dhënat e provave klinike tregojnë se kombinimi oral i antagonistëve të GnRH është efektiv në uljen e menoragjisë (ulje prej 50% deri në 75%), dhimbjes (ulje prej 40% deri në 50%) dhe simptomave të shoqëruara me zmadhimin e mitrës, ndërkohë që zvogëlon pak vëllimin e mitrës (përafërsisht 10% ulje të vëllimit të mitrës) me më pak efekte anësore (<20% e pjesëmarrësve përjetuan afshe të nxehta, dhimbje koke dhe të përziera). Efikasiteti i terapisë orale të kombinuar me antagonistë të GnRH ishte i pavarur nga shkalla e miomatozës (madhësia, numri ose vendndodhja e fibroideve), ndërlikueshmëria e adenomiozës ose faktorë të tjerë që kufizojnë terapinë kirurgjikale. Kombinimi oral i antagonistëve të GnRH është aktualisht i miratuar për 24 muaj në Shtetet e Bashkuara dhe për përdorim të pacaktuar në Bashkimin Evropian. Megjithatë, këto barna nuk kanë treguar se kanë një efekt kontraceptiv, gjë që kufizon përdorimin afatgjatë për shumë njerëz. Provat klinike që vlerësojnë efektet kontraceptive të terapisë së kombinuar me relugolix janë duke vazhduar (numri i regjistrimit NCT04756037 në ClinicalTrials.gov).

Në shumë vende, modulatorët selektivë të receptorëve të progesteronit janë një regjim ilaçesh. Megjithatë, shqetësimet në lidhje me toksicitetin e rrallë por serioz të mëlçisë kanë kufizuar pranimin dhe disponueshmërinë e barnave të tilla. Asnjë modulator selektiv i receptorëve të progesteronit nuk është miratuar në Shtetet e Bashkuara për trajtimin e fibroideve të mitrës.

Histerektomi

Ndërsa histerektomia historikisht është konsideruar si një trajtim radikal për fibroidet e mitrës, të dhënat e reja mbi rezultatet e terapive alternative të përshtatshme sugjerojnë se këto mund të jenë të ngjashme me histerektominë në shumë mënyra gjatë një periudhe të kontrolluar kohore. Disavantazhet e histerektomisë krahasuar me terapitë e tjera alternative përfshijnë rreziqet perioperative dhe salpingektominë (nëse është pjesë e procedurës). Para ndërrimit të shekullit, heqja e të dy vezoreve së bashku me një histerektomi ishte një procedurë e zakonshme, dhe studimet e mëdha të kohortës në fillim të viteve 2000 treguan se heqja e të dy vezoreve shoqërohej me një rrezik në rritje të vdekjes, sëmundjeve kardiovaskulare, demencës dhe sëmundjeve të tjera krahasuar me kryerjen e një histerektomie dhe mbajtjen e vezoreve. Që atëherë, shkalla kirurgjikale e salpingektomisë ka rënë, ndërsa shkalla kirurgjikale e histerektomisë jo.

Studime të shumta kanë treguar se edhe nëse të dy vezoret ruhen, rreziku i sëmundjeve kardiovaskulare, ankthit, depresionit dhe vdekjes pas histerektomisë rritet shumë. Pacientet ≤35 vjeç në kohën e histerektomisë janë në rrezikun më të madh. Midis këtyre pacienteve, rreziku i sëmundjes së arteries koronare (pas rregullimit për faktorët ngatërrues) dhe pamjaftueshmërisë kardiake kongjestive ishte 2.5 herë më i lartë tek gratë që iu nënshtruan histerektomisë dhe 4.6 herë më i lartë tek gratë që nuk iu nënshtruan histerektomisë gjatë një ndjekjeje mesatare prej 22 vitesh. Gratë që kishin një histerektomi para moshës 40 vjeç dhe i mbajtën vezoret e tyre kishin 8 deri në 29 përqind më shumë gjasa të vdisnin sesa gratë që nuk kishin pasur histerektomi. Megjithatë, pacientet që kishin bërë histerektomi kishin më shumë sëmundje bashkëshoqëruese, të tilla si mbipesha, hiperlipidemia ose një histori ndërhyrjesh kirurgjikale, sesa gratë që nuk kishin bërë histerektomi, dhe për shkak se këto studime ishin vëzhguese, shkaku dhe pasoja nuk mund të konfirmoheshin. Megjithëse studimet kanë kontrolluar këto rreziqe të natyrshme, mund të ketë ende faktorë ngatërrues të pamatur. Këto rreziqe duhet t'u shpjegohen pacienteve që po mendojnë të kryejnë histerektomi, pasi shumë paciente me fibroide të mitrës kanë alternativa më pak invazive.

Aktualisht nuk ka strategji parandaluese primare ose sekondare për fibromat e mitrës. Studimet epidemiologjike kanë gjetur një sërë faktorësh të lidhur me një rrezik të reduktuar të fibromave të mitrës, duke përfshirë: të hani më shumë fruta dhe perime dhe më pak mish të kuq; të bëni ushtrime të rregullta; të kontrolloni peshën tuaj; nivele normale të vitaminës D; lindje të suksesshme të gjallë; përdorim të kontraceptivëve oralë; dhe përgatitjeve të progesteronit me veprim të gjatë. Nevojiten studime të kontrolluara të rastësishme për të përcaktuar nëse modifikimi i këtyre faktorëve mund të zvogëlojë rrezikun. Së fundmi, studimi sugjeron që stresi dhe racizmi mund të luajnë një rol në padrejtësinë shëndetësore që ekziston kur bëhet fjalë për fibromat e mitrës.