lajme

Transplantimi i mushkërive është trajtimi i pranuar për sëmundjen e avancuar të mushkërive. Në dekadat e fundit, transplantimi i mushkërive ka bërë përparim të jashtëzakonshëm në shqyrtimin dhe vlerësimin e marrësve të transplantit, përzgjedhjen, ruajtjen dhe ndarjen e mushkërive të donatorëve, teknikat kirurgjikale, menaxhimin postoperativ, menaxhimin e komplikacioneve dhe imunosupresionin.

Në më shumë se 60 vjet, transplantimi i mushkërive ka evoluar nga një trajtim eksperimental në trajtimin standard të pranuar për sëmundjet e mushkërive që kërcënojnë jetën. Pavarësisht problemeve të zakonshme si mosfunksionimi primar i transplantit, mosfunksionimi kronik i mushkërive të transplantit (CLAD), rreziku i rritur i infeksioneve oportuniste, kanceri dhe problemet kronike shëndetësore që lidhen me imunosupresionin, ka premtime për të përmirësuar mbijetesën dhe cilësinë e jetës së pacientit përmes përzgjedhjes së marrësit të duhur. Ndërsa transplantet e mushkërive po bëhen më të zakonshme në të gjithë botën, numri i operacioneve ende nuk po ecën me ritmin e kërkesës në rritje. Ky rishikim përqendrohet në gjendjen aktuale dhe përparimet e fundit në transplantimin e mushkërive, si dhe mundësitë e ardhshme për zbatimin efektiv të kësaj terapie sfiduese, por potencialisht që ndryshon jetën.

Vlerësimi dhe përzgjedhja e përfituesve të mundshëm
Meqenëse mushkëritë e përshtatshme të donatorëve janë relativisht të pakta, qendrat e transplantimit janë të detyruara etikisht të ndajnë organet e donatorëve për marrësit potencialë që kanë më shumë gjasa të përfitojnë neto nga transplantimi. Përkufizimi tradicional i marrësve të tillë potencialë është se ata kanë një rrezik të vlerësuar më të madh se 50% për të vdekur nga sëmundja e mushkërive brenda 2 viteve dhe një shans më të madh se 80% për të mbijetuar 5 vjet pas transplantimit, duke supozuar se mushkëritë e transplantuara janë plotësisht funksionale. Indikacionet më të zakonshme për transplantimin e mushkërive janë fibroza pulmonare, sëmundja kronike obstruktive pulmonare, sëmundja vaskulare pulmonare dhe fibroza cistike. Pacientët referohen bazuar në funksionin e zvogëluar të mushkërive, funksionin e zvogëluar fizik dhe përparimin e sëmundjes pavarësisht përdorimit maksimal të ilaçeve dhe terapive kirurgjikale; Kritere të tjera specifike për sëmundjen merren gjithashtu në konsideratë. Sfidat prognostike mbështesin strategjitë e hershme të referimit që lejojnë këshillim më të mirë rrezik-përfitim për të përmirësuar vendimmarrjen e përbashkët të informuar dhe mundësinë për të ndryshuar pengesat e mundshme për rezultatet e suksesshme të transplantit. Ekipi multidisiplinar do të vlerësojë nevojën për një transplant të mushkërive dhe rrezikun e pacientit për ndërlikime pas transplantimit për shkak të përdorimit të imunosupresantëve, siç është rreziku i infeksioneve potencialisht kërcënuese për jetën. Shqyrtimi për mosfunksionim të organeve jashtëpulmonare, gjendjen fizike, shëndetin mendor, imunitetin sistemik dhe kancerin është kritik. Vlerësimet specifike të arterieve koronare dhe cerebrale, funksionit të veshkave, shëndetit të kockave, funksionit të ezofagut, kapacitetit psikosocial dhe mbështetjes sociale janë kritike, ndërsa tregohet kujdes për të ruajtur transparencën për të shmangur pabarazitë në përcaktimin e përshtatshmërisë për transplant.

Faktorët e shumtë të rrezikut janë më të dëmshëm sesa faktorët e vetëm të rrezikut. Barrierat tradicionale ndaj transplantimit përfshijnë moshën e avancuar, obezitetin, një histori të kancerit, sëmundje kritike dhe sëmundje sistemike shoqëruese, por këta faktorë janë sfiduar kohët e fundit. Mosha e marrësve po rritet vazhdimisht dhe deri në vitin 2021, 34% e marrësve në Shtetet e Bashkuara do të jenë më të vjetër se 65 vjeç, duke treguar një theks në rritje në moshën biologjike mbi moshën kronologjike. Tani, përveç distancës gjashtëminutëshe në këmbë, shpesh ekziston një vlerësim më formal i brishtësisë, duke u përqendruar në rezervat fizike dhe përgjigjet e pritura ndaj stresorëve. Brishtësia shoqërohet me rezultate të dobëta pas transplantimit të mushkërive dhe brishtësia zakonisht shoqërohet me përbërjen e trupit. Metodat për llogaritjen e obezitetit dhe përbërjes së trupit vazhdojnë të evoluojnë, duke u përqendruar më pak në BMI dhe më shumë në përmbajtjen e yndyrës dhe masën muskulore. Mjetet që premtojnë të përcaktojnë sasinë e lëkundjes, oligomiozës dhe rezistencës po zhvillohen për të parashikuar më mirë aftësinë për t'u rikuperuar pas transplantimit të mushkërive. Me rehabilitimin paraoperativ të mushkërive, është e mundur të modifikohet përbërja e trupit dhe dobësimi, duke përmirësuar kështu rezultatet.

Në rastin e sëmundjes akute kritike, përcaktimi i shkallës së dobësimit dhe aftësisë për t'u rikuperuar është veçanërisht sfidues. Transplantet te pacientët që marrin ventilim mekanik ishin të rralla më parë, por tani po bëhen më të zakonshme. Përveç kësaj, përdorimi i mbështetjes së jetës ekstrakorporale si një trajtim kalimtar para transplantimit është rritur vitet e fundit. Përparimet në teknologji dhe aksesi vaskular kanë bërë të mundur që pacientët e vetëdijshëm dhe të përzgjedhur me kujdes që i nënshtrohen mbështetjes së jetës ekstrakorporale të marrin pjesë në procedurat e pëlqimit të informuar dhe rehabilitimit fizik, dhe të arrijnë rezultate pas transplantimit të ngjashme me ato të pacientëve që nuk kishin nevojë për mbështetje të jetës ekstrakorporale para transplantimit.
Sëmundja sistemike shoqëruese më parë konsiderohej një kundërindikacion absolut, por ndikimi i saj në rezultatet pas transplantimit tani duhet të vlerësohet në mënyrë specifike. Duke pasur parasysh që imunosupresioni i lidhur me transplantin rrit mundësinë e përsëritjes së kancerit, udhëzimet e mëparshme mbi tumoret malinje para-ekzistuese theksonin kërkesën që pacientët të jenë pa kancer për pesë vjet para se të vendosen në listën e pritjes për transplant. Megjithatë, ndërsa terapitë kundër kancerit bëhen më efektive, tani rekomandohet të vlerësohet mundësia e përsëritjes së kancerit në bazë specifike për pacientin. Sëmundja autoimune sistemike tradicionalisht është konsideruar e kundërindikuar, një pikëpamje që është problematike sepse sëmundja e avancuar e mushkërive tenton të kufizojë jetëgjatësinë e pacientëve të tillë. Udhëzimet e reja rekomandojnë që transplantimi i mushkërive duhet të paraprihet nga një vlerësim dhe trajtim më i synuar i sëmundjes për të zvogëluar manifestimet e sëmundjes që mund të ndikojnë negativisht në rezultate, të tilla si problemet e ezofagut të shoqëruara me sklerodermën.
Antitrupat qarkullues kundër nënklasave specifike të HLA mund t'i bëjnë disa marrës potencialë alergjikë ndaj organeve specifike të donatorëve, duke rezultuar në kohë më të gjata pritjeje, gjasa të reduktuara për transplantim, refuzim akut të organeve dhe rrezik të lartë të CLAD. Megjithatë, disa transplante midis antitrupave kandidatë për marrës dhe llojeve të donatorëve kanë arritur rezultate të ngjashme me regjimet paraoperative të desensibilizimit, duke përfshirë shkëmbimin e plazmës, imunoglobulinën intravenoze dhe terapinë anti-qelizave B.

Përzgjedhja dhe aplikimi i mushkërive të donatorëve
Dhurimi i organeve është një akt altruist. Marrja e pëlqimit të dhuruesit dhe respektimi i autonomisë së tij janë faktorët më të rëndësishëm etikë. Mushkëritë e dhuruesit mund të dëmtohen nga trauma në gjoks, CPR, aspirata, embolizmi, dëmtimi ose infeksioni i lidhur me ventilatorin, ose dëmtimi neurogjenik, kështu që shumë mushkëri të dhuruesit nuk janë të përshtatshme për transplantim. ISHLT (Shoqata Ndërkombëtare për Transplantimin e Zemrës dhe Mushkërive)
Transplantimi i Mushkërive përcakton kriteret e pranuara përgjithësisht të donatorëve, të cilat ndryshojnë nga qendra e transplantimit në qendër të transplantimit. Në fakt, shumë pak donatorë plotësojnë kriteret "ideale" për dhurimin e mushkërive (Figura 2). Rritja e përdorimit të mushkërive të donatorëve është arritur nëpërmjet relaksimit të kritereve të donatorëve (domethënë, donatorë që nuk plotësojnë standardet ideale konvencionale), vlerësimit të kujdesshëm, kujdesit aktiv të donatorëve dhe vlerësimit in vitro (Figura 2). Një histori e pirjes së duhanit aktiv nga donatori është një faktor rreziku për mosfunksionimin primar të shartimit tek marrësi, por rreziku i vdekjes nga përdorimi i organeve të tilla është i kufizuar dhe duhet të peshohet kundrejt pasojave të vdekshmërisë së një pritjeje të gjatë për një mushkëri të donatorit nga një person që nuk ka pirë kurrë duhan. Përdorimi i mushkërive nga donatorë më të vjetër (mbi 70 vjeç) që janë përzgjedhur me rigorozitet dhe nuk kanë faktorë të tjerë rreziku mund të arrijnë rezultate të ngjashme të mbijetesës së marrësit dhe funksionit të mushkërive si ato nga donatorët më të rinj.

Kujdesi i duhur për donatorët e shumtë të organeve dhe marrja në konsideratë e dhurimit të mundshëm të mushkërive janë thelbësore për të siguruar që mushkëritë e donatorëve të kenë një probabilitet të lartë për t'u bërë të përshtatshme për transplantim. Ndërsa pak nga mushkëritë që ofrohen aktualisht plotësojnë përkufizimin tradicional të një mushkërie ideale të donatorit, zbutja e kritereve përtej këtyre kritereve tradicionale mund të çojë në shfrytëzimin me sukses të organeve pa kompromentuar rezultatet. Metodat e standardizuara të ruajtjes së mushkërive ndihmojnë në mbrojtjen e integritetit të organit para se të implantohet te marrësi. Organet mund të transportohen në mjediset e transplantimit në kushte të ndryshme, të tilla si ruajtja kriostatike ose perfuzioni mekanik në hipotermi ose temperaturë normale të trupit. Mushkëritë që nuk konsiderohen të përshtatshme për transplantim të menjëhershëm mund të vlerësohen më tej në mënyrë objektive dhe mund të trajtohen me perfuzion të mushkërive in vitro (EVLP) ose të ruhen për periudha më të gjata kohore për të kapërcyer pengesat organizative ndaj transplantimit. Lloji i transplantimit të mushkërive, procedura dhe mbështetja intraoperative varen të gjitha nga nevojat e pacientit dhe përvoja dhe preferencat e kirurgut. Për marrësit e mundshëm të transplantit të mushkërive, sëmundja e të cilëve përkeqësohet në mënyrë dramatike gjatë pritjes për një transplant, mbështetja ekstrakorporale e jetës mund të konsiderohet si një trajtim kalimtar para transplantimit. Komplikimet e hershme postoperative mund të përfshijnë gjakderdhje, bllokim të rrugëve të frymëmarrjes ose anastomozë vaskulare dhe infeksion të plagës. Dëmtimi i nervit frenik ose vagus në gjoks mund të çojë në ndërlikime të tjera, duke ndikuar përkatësisht në funksionin e diafragmës dhe zbrazjen gastrike. Mushkëria e dhuruesit mund të ketë dëmtim akut të hershëm të mushkërive pas implantimit dhe riperfuzionit, pra mosfunksionim primar të graftit. Është kuptimplotë të klasifikohet dhe trajtohet ashpërsia e mosfunksionimit primar të graftit, i cili shoqërohet me një rrezik të lartë të vdekjes së hershme. Meqenëse dëmtimi potencial i mushkërive të dhuruesit ndodh brenda orëve nga dëmtimi fillestar i trurit, menaxhimi i mushkërive duhet të përfshijë Cilësimet e duhura të ventilimit, rizgjerimin alveolar, bronkoskopinë dhe aspiratën dhe lavazhin (për marrjen e mostrave të kulturave), menaxhimin e lëngjeve të pacientit dhe rregullimin e pozicionit të gjoksit. ABO qëndron për grupin e gjakut A, B, AB dhe O, CVP qëndron për presionin venoz qendror, DCD qëndron për dhuruesin e mushkërive nga vdekja kardiake, ECMO qëndron për oksigjenimin ekstrakorporal të membranës, EVLW qëndron për ujin pulmonar ekstravaskular, PaO2/FiO2 qëndron për raportin e presionit të pjesshëm të oksigjenit arterial me përqendrimin e oksigjenit të thithur dhe PEEP qëndron për presion pozitiv në fund të ekspiracionit. PiCCO përfaqëson prodhimin kardiak të formës së valës së indeksit të pulsit.
Në disa vende, përdorimi i mushkërive të kontrolluara nga donatorët (DCD) është rritur në 30-40% tek pacientët me vdekje kardiake, dhe janë arritur shkallë të ngjashme të refuzimit akut të organeve, CLAD dhe mbijetesës. Tradicionalisht, organet nga donatorët e infektuar me virus infektiv duhet të shmangen për transplantim tek marrësit e painfektuar; megjithatë, në vitet e fundit, ilaçet antivirale që veprojnë drejtpërdrejt kundër virusit të hepatitit C (HCV) kanë mundësuar që mushkëritë e donatorëve HCV-pozitivë të transplantohen në mënyrë të sigurt tek marrësit HCV-negativë. Në mënyrë të ngjashme, mushkëritë e donatorëve pozitivë ndaj virusit të mungesës së imunitetit njerëzor (HIV) mund të transplantohen tek marrësit HIV-pozitivë, dhe mushkëritë e donatorëve pozitivë ndaj virusit të hepatitit B (HBV) mund të transplantohen tek marrësit që janë vaksinuar kundër HBV dhe ata që janë imunë. Ka pasur raporte për transplantime të mushkërive nga donatorë aktivë ose të mëparshëm të infektuar me SARS-CoV-2. Nevojiten më shumë prova për të përcaktuar sigurinë e infektimit të mushkërive të donatorëve me viruse infektive për transplantim.
Për shkak të kompleksitetit të marrjes së organeve të shumta, është sfiduese të vlerësohet cilësia e mushkërive të donatorëve. Përdorimi i një sistemi të perfuzionit të mushkërive in vitro për vlerësim lejon një vlerësim më të detajuar të funksionit të mushkërive të donatorëve dhe potencialin për ta riparuar atë para përdorimit (Figura 2). Meqenëse mushkëria e donatorëve është shumë e ndjeshme ndaj lëndimeve, sistemi i perfuzionit të mushkërive in vitro ofron një platformë për administrimin e terapive specifike biologjike për të riparuar mushkëritë e dëmtuara të donatorëve (Figura 2). Dy studime të rastësishme kanë treguar se perfuzioni i mushkërive në temperaturë normale të trupit in vitro i mushkërive të donatorëve që plotësojnë kriteret konvencionale është i sigurt dhe se ekipi i transplantit mund të zgjasë kohën e ruajtjes në këtë mënyrë. Ruajtja e mushkërive të donatorëve në hipotermi më të lartë (6 deri në 10°C) në vend të 0 deri në 4°C në akull është raportuar se përmirëson shëndetin mitokondrial, zvogëlon dëmtimin dhe përmirëson funksionin e mushkërive. Për transplantet gjysmë-selektive ditore, është raportuar se ruajtja më e gjatë gjatë natës arrin rezultate të mira pas transplantimit. Një studim i madh sigurie jo-inferior që krahason ruajtjen në 10°C me krioprezervimin standard është aktualisht në proces (numri i regjistrimit NCT05898776 në ClinicalTrials.gov). Njerëzit po promovojnë gjithnjë e më shumë rikuperimin në kohë të organeve përmes qendrave të kujdesit për donatorë të shumtë të organeve dhe përmirësimin e funksionit të organeve përmes qendrave të riparimit të organeve, në mënyrë që organet me cilësi më të mirë të mund të përdoren për transplantim. Ndikimi i këtyre ndryshimeve në ekosistemin e transplantimit është ende duke u vlerësuar.
Për të ruajtur organet e kontrollueshme të DCD-së, perfuzioni lokal i temperaturës normale të trupit in situ nëpërmjet oksigjenimit me membranë ekstrakorporale (ECMO) mund të përdoret për të vlerësuar funksionin e organeve të barkut dhe për të mbështetur marrjen dhe ruajtjen direkte të organeve torakale, duke përfshirë mushkëritë. Përvoja me transplantimin e mushkërive pas perfuzionit lokal të temperaturës normale të trupit në gjoks dhe bark është e kufizuar dhe rezultatet janë të përziera. Ekzistojnë shqetësime se kjo procedurë mund të shkaktojë dëme te donatorët e vdekur dhe të shkelë parimet themelore etike të marrjes së organeve; Prandaj, perfuzioni lokal në temperaturë normale të trupit nuk lejohet ende në shumë vende.

Kanceri
Incidenca e kancerit në popullatë pas transplantimit të mushkërive është më e lartë se në popullatën e përgjithshme, dhe prognoza tenton të jetë e dobët, duke përbërë 17% të vdekjeve. Kanceri i mushkërive dhe sëmundja limfoproliferative pas transplantimit (PTLD) janë shkaqet më të zakonshme të vdekjes që lidhet me kancerin. Imunosupresioni afatgjatë, efektet e pirjes së duhanit të mëparshëm ose rreziku i sëmundjes themelore të mushkërive çojnë të gjitha në rrezikun e zhvillimit të kancerit të mushkërive në mushkëritë e vetë marrësit të vetëm të mushkërive, por në raste të rralla, kanceri subklinik i mushkërive i transmetuar nga donatori mund të ndodhë edhe në mushkëritë e transplantuara. Kanceri i lëkurës jo-melanoma është kanceri më i zakonshëm midis marrësit të transplantit, kështu që monitorimi i rregullt i kancerit të lëkurës është thelbësor. PTLD e qelizave B e shkaktuar nga virusi Epstein-Barr është një shkak i rëndësishëm i sëmundjes dhe vdekjes. Megjithëse PTLD mund të zgjidhet me imunosupresion minimal, zakonisht kërkohet terapi e synuar e qelizave B me rituximab, kimioterapi sistemike ose të dyja.
Mbijetesa dhe rezultatet afatgjata
Mbijetesa pas transplantimit të mushkërive mbetet e kufizuar krahasuar me transplantet e tjera të organeve, me një mesatare prej 6.7 vjetësh, dhe është bërë pak përparim në rezultatet afatgjata të pacientëve gjatë tre dekadave. Megjithatë, shumë pacientë përjetuan përmirësime të konsiderueshme në cilësinë e jetës, gjendjen fizike dhe rezultatet e tjera të raportuara nga pacientët; Për të kryer një vlerësim më gjithëpërfshirës të efekteve terapeutike të transplantimit të mushkërive, është e nevojshme t'i kushtohet më shumë vëmendje rezultateve të raportuara nga këta pacientë. Një nevojë e rëndësishme klinike e paplotësuar është adresimi i vdekjes së marrësit nga ndërlikimet fatale të dështimit të vonuar të graftit ose imunosupresionit të zgjatur. Për marrësit e transplantit të mushkërive, duhet të ofrohet kujdes aktiv afatgjatë, i cili kërkon punë ekipore për të mbrojtur shëndetin e përgjithshëm të marrësit duke monitoruar dhe ruajtur funksionin e graftit nga njëra anë, duke minimizuar efektet negative të imunosupresionit dhe duke mbështetur shëndetin fizik dhe mendor të marrësit nga ana tjetër (Figura 1).
Drejtimi i ardhshëm
Transplantimi i mushkërive është një trajtim që ka bërë përparim të madh në një kohë të shkurtër, por ende nuk ka arritur potencialin e tij të plotë. Mungesa e mushkërive të përshtatshme nga donatorët mbetet një sfidë e madhe, dhe metodat e reja për vlerësimin dhe kujdesin ndaj donatorëve, trajtimin dhe riparimin e mushkërive të donatorëve, si dhe përmirësimin e ruajtjes së donatorëve janë ende duke u zhvilluar. Është e nevojshme të përmirësohen politikat e ndarjes së organeve duke përmirësuar përputhjen midis donatorëve dhe marrësve për të rritur më tej përfitimet neto. Ka një interes në rritje për diagnostikimin e refuzimit ose infeksionit përmes diagnostikimit molekular, veçanërisht me ADN-në e lirë të nxjerrë nga donatori, ose në udhëzimin e minimizimit të imunosupresionit; Megjithatë, dobia e këtyre diagnostikimeve si një shtesë ndaj metodave aktuale klinike të monitorimit të transplantit mbetet për t'u përcaktuar.
Fusha e transplantimit të mushkërive është zhvilluar nëpërmjet formimit të konsorciumeve (p.sh., numri i regjistrimit ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) mënyra për të punuar së bashku, do të ndihmojë në parandalimin dhe trajtimin e mosfunksionimit primar të transplantit, parashikimin e CLAD, diagnozën e hershme dhe pikat e brendshme (endotipizimin), rafinimin e sindromës. Progres më i shpejtë është bërë në studimin e mosfunksionimit primar të transplantit, refuzimin e ndërmjetësuar nga antitrupat, mekanizmat ALAD dhe CLAD. Minimizimi i efekteve anësore dhe zvogëlimi i rrezikut të ALAD dhe CLAD nëpërmjet terapisë së personalizuar imunosupresive, si dhe përcaktimi i rezultateve të përqendruara te pacienti dhe përfshirja e tyre në matjet e rezultateve, do të jetë çelësi për përmirësimin e suksesit afatgjatë të transplantimit të mushkërive.