lajme

Pagjumësia është çrregullimi më i zakonshëm i gjumit, i përcaktuar si një çrregullim gjumi që ndodh tre ose më shumë netë në javë, zgjat më shumë se tre muaj dhe nuk shkaktohet nga mungesa e mundësive për gjumë. Rreth 10% e të rriturve plotësojnë kriteret për pagjumësi, dhe 15% deri në 20% të tjerë raportojnë simptoma të rastit të pagjumësisë. Pacientët me pagjumësi afatgjatë janë në rrezik në rritje për të zhvilluar depresion të rëndë, hipertension, sëmundjen e Alzheimerit dhe humbje të aftësisë për punë.

Çështje klinike

Karakteristikat e pagjumësisë janë cilësia ose kohëzgjatja e pakënaqshme e gjumit, e shoqëruar me vështirësi në rënien në gjumë ose në ruajtjen e gjumit, si dhe shqetësime të rënda mendore ose mosfunksionim gjatë ditës. Pagjumësia është një çrregullim i gjumit që ndodh tre ose më shumë netë në javë, zgjat më shumë se tre muaj dhe nuk shkaktohet nga mundësi të kufizuara për gjumë. Pagjumësia shpesh ndodh njëkohësisht me sëmundje të tjera fizike (si dhimbja), sëmundje mendore (si depresioni) dhe çrregullime të tjera të gjumit (si sindroma e këmbëve të shqetësuara dhe apnea e gjumit).

Pagjumësia është çrregullimi më i zakonshëm i gjumit në mesin e popullatës së përgjithshme dhe është gjithashtu një nga problemet më të përmendura kur pacientët kërkojnë trajtim në institucionet mjekësore parësore, por shpesh nuk trajtohet. Rreth 10% e të rriturve plotësojnë kriteret për pagjumësi dhe 15% deri në 20% të të rriturve raportojnë simptoma të rastit të pagjumësisë. Pagjumësia është më e zakonshme tek gratë dhe njerëzit me probleme mendore ose fizike, dhe shkalla e incidencës së saj do të rritet në moshën e mesme dhe pas moshës së mesme, si dhe në perimenopauzë dhe menopauzë. Ne ende dimë shumë pak rreth mekanizmave patologjikë dhe fiziologjikë të pagjumësisë, por aktualisht besohet se mbistimulimi psikologjik dhe fiziologjik janë karakteristikat e saj kryesore.

Pagjumësia mund të jetë situacionale ose e rastit, por mbi 50% e pacientëve përjetojnë pagjumësi të vazhdueshme. Pagjumësia e parë zakonisht buron nga një mjedis stresues jetese, probleme shëndetësore, orare jonormale pune ose udhëtime nëpër zona të shumëfishta kohore (ndryshim kohor). Edhe pse shumica e njerëzve do të kthehen në gjumë normal pasi të përshtaten me ngjarjet shkaktuese, ata që janë të prirur ndaj pagjumësisë mund të përjetojnë pagjumësi kronike. Faktorët psikologjikë, të sjelljes ose fizikë shpesh çojnë në vështirësi afatgjata të gjumit. Pagjumësia afatgjatë shoqërohet me një rrezik në rritje të depresionit të madh, hipertensionit, sëmundjes së Alzheimerit dhe humbjes së aftësisë për punë.

Vlerësimi dhe diagnoza e pagjumësisë mbështeten në hetimin e detajuar të historisë mjekësore, regjistrimin e simptomave, rrjedhën e sëmundjes, sëmundjet bashkëshoqëruese dhe faktorë të tjerë shkaktarë. Regjistrimi 24-orësh i sjelljes gjatë gjumit dhe zgjimit mund të identifikojë më shumë qëllime ndërhyrjeje në sjellje dhe mjedis. Mjetet e vlerësimit të raportuara nga pacientët dhe ditarët e gjumit mund të ofrojnë informacion të vlefshëm në lidhje me natyrën dhe ashpërsinë e simptomave të pagjumësisë, të ndihmojnë në diagnostikimin e çrregullimeve të tjera të gjumit dhe të monitorojnë progresin e trajtimit.

Strategjia dhe Dëshmitë

Metodat aktuale për trajtimin e pagjumësisë përfshijnë ilaçet me dhe pa recetë, terapinë psikologjike dhe të sjelljes (e njohur edhe si terapi njohëse-sjellëse [CBT-I] për pagjumësinë), dhe terapitë ndihmëse dhe alternative. Trajektorja e zakonshme e trajtimit për pacientët është që së pari të përdorin ilaçe pa recetë dhe më pas të përdorin ilaçe me recetë pasi të kërkojnë ndihmë mjekësore. Pak pacientë marrin trajtim CBT-I, pjesërisht për shkak të mungesës së terapistëve të trajnuar mirë.

CBTI-I
CBT-I përfshin një sërë strategjish që synojnë ndryshimin e modeleve të sjelljes dhe faktorëve psikologjikë që çojnë në pagjumësi, siç janë ankthi i tepërt dhe besimet negative në lidhje me gjumin. Përmbajtja thelbësore e CBT-I përfshin strategji të planifikimit të sjelljes dhe të gjumit (kufizimi i gjumit dhe kontrolli i stimujve), metoda relaksimi, ndërhyrje psikologjike dhe njohëse (ose të dyja) që synojnë ndryshimin e besimeve negative dhe shqetësimeve të tepërta në lidhje me pagjumësinë, si dhe edukimin për higjienën e gjumit. Metoda të tjera të ndërhyrjes psikologjike, siç janë Terapia e Pranimit dhe Angazhimit dhe Terapia e Bazuar në Vëmendje, janë përdorur gjithashtu për të trajtuar pagjumësinë, por ka të dhëna të kufizuara që mbështesin efikasitetin e tyre, dhe ato duhet të vazhdojnë për një kohë relativisht të gjatë për të përfituar. CBT-I është një terapi me recetë që përqendrohet në gjumë dhe është e orientuar drejt problemit. Zakonisht udhëhiqet nga një terapist i shëndetit mendor (siç është një psikolog) për 4-8 konsulta. Ekzistojnë metoda të ndryshme zbatimi për CBT-I, duke përfshirë formën e shkurtër dhe formën në grup, me pjesëmarrjen e profesionistëve të tjerë të kujdesit shëndetësor (siç janë infermierët praktikues), si dhe përdorimin e telemjekësisë ose platformave dixhitale.

Aktualisht, CBT-I rekomandohet si terapi e linjës së parë në udhëzimet klinike nga organizata të shumta profesionale. Studimet klinike dhe meta-analizat kanë treguar se CBT-I mund të përmirësojë ndjeshëm rezultatet e raportuara nga pacientët. Në meta-analizën e këtyre studimeve, u zbulua se CBT-I përmirëson ashpërsinë e simptomave të pagjumësisë, kohën e fillimit të gjumit dhe kohën e zgjimit pas gjumit. Përmirësimi i simptomave të ditës (si lodhja dhe gjendja shpirtërore) dhe cilësia e jetës është relativisht i vogël, pjesërisht për shkak të përdorimit të masave gjenerike që nuk janë zhvilluar posaçërisht për pagjumësinë. Në përgjithësi, rreth 60% deri në 70% e pacientëve kanë një përgjigje klinike, me një rënie prej 7 pikësh në Indeksin e Ashpërsisë së Pagjumësisë (ISI), i cili varion nga 0 në 28 pikë, me rezultate më të larta që tregojnë pagjumësi më të rëndë. Pas 6-8 javësh trajtimi, rreth 50% e pacientëve me pagjumësi përjetojnë remision (rezultati total ISI, <8), dhe 40% -45% e pacientëve arrijnë remision të vazhdueshëm për 12 muaj.

Gjatë dekadës së fundit, CBT-I dixhitale (eCBT-I) është bërë gjithnjë e më popullore dhe në fund të fundit mund të ngushtojë hendekun e rëndësishëm midis kërkesës dhe aksesueshmërisë për CBT-I. ECBT-I ka një ndikim pozitiv në disa rezultate të gjumit, duke përfshirë ashpërsinë e pagjumësisë, efikasitetin e gjumit, cilësinë subjektive të gjumit, zgjimin pas gjumit, kohëzgjatjen e gjumit, kohëzgjatjen totale të gjumit dhe numrin e zgjimeve gjatë natës. Këto efekte janë të ngjashme me ato të vëzhguara në provat CBT-I ballë për ballë dhe vazhdojnë për 4-48 javë pas ndjekjes.

Trajtimi i sëmundjeve bashkëshoqëruese si depresioni dhe dhimbja kronike mund të lehtësojë simptomat e pagjumësisë, por në përgjithësi nuk mund t'i zgjidhë plotësisht problemet e pagjumësisë. Përkundrazi, trajtimi i pagjumësisë mund të përmirësojë gjumin e pacientëve me sëmundje bashkëshoqëruese, por efekti në vetë sëmundjet bashkëshoqëruese nuk është i qëndrueshëm. Për shembull, trajtimi i pagjumësisë mund të lehtësojë simptomat depresive, të zvogëlojë shkallën e incidencës dhe shkallën e përsëritjes së depresionit, por ka pak efekt në dhimbjen kronike.

Qasja e trajtimit me nivele mund të ndihmojë në adresimin e çështjes së burimeve të pamjaftueshme të kërkuara për terapitë tradicionale psikologjike dhe të sjelljes. Një mënyrë sugjeron përdorimin e metodave të edukimit, monitorimit dhe vetëndihmës në nivelin e parë, terapisë dixhitale ose në grup psikologjike dhe të sjelljes në nivelin e dytë, terapisë individuale psikologjike dhe të sjelljes në nivelin e tretë dhe terapisë me medikamente si një shtesë afatshkurtër në secilin nivel.

Trajtimi me ilaçe
Gjatë 20 viteve të fundit, modeli i përshkrimit të barnave hipnotike në Shtetet e Bashkuara ka pësuar ndryshime të rëndësishme. Sasia e përshkruar e agonistëve të receptorëve të benzodiazepinës vazhdon të ulet, ndërsa sasia e përshkruar e trazodonit vazhdon të rritet, megjithëse Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA) nuk e ka listuar pagjumësinë si një indikacion për trazodonin. Përveç kësaj, antagonistët e receptorëve që shtypin oreksin u lançuan në vitin 2014 dhe janë përdorur gjerësisht.

Madhësia e efektit të ilaçit të ri (kohëzgjatja e ilaçit, <4 javë) në rezultatin parësor përcaktohet përmes shkallëve të vlerësimit të pacientit, duke përfshirë Indeksin e Ashpërsisë së Pagjumësisë, Indeksin e Cilësisë së Gjumit të Pittsburgh, Pyetësorin e Gjumit në Leeds dhe Ditarin e Gjumit. Një madhësi efekti prej 0.2 konsiderohet e vogël, një madhësi efekti prej 0.5 konsiderohet e moderuar dhe një madhësi efekti prej 0.8 konsiderohet e madhe.

Kriteret e Beers (një listë e barnave që konsiderohen relativisht të papërshtatshme për pacientët 65 vjeç e lart) rekomandojnë shmangien e përdorimit të këtij ilaçi.

Ilaçi nuk është miratuar nga FDA për trajtimin e pagjumësisë. Të gjitha barnat e listuara në tabelë klasifikohen si Klasa C e Shtatzënisë nga FDA e SHBA-së, përveç barnave të mëposhtme: Triazolam dhe Temazepam (Klasa X); Clonazepam (Klasa D); Difenhidraminë dhe docetaminë (klasa B).
1. Barna hipnotike të klasës së agonistëve të receptorëve të benzodiazepinës
Agonistët e receptorëve të benzodiazepinës përfshijnë barna benzodiazepine dhe barna jo benzodiazepine (të njohura edhe si barna të klasit Z). Studimet klinike dhe meta-analizat kanë treguar se agonistët e receptorëve të benzodiazepinës mund ta shkurtojnë në mënyrë efektive kohën e gjumit, të zvogëlojnë zgjimet pas gjumit dhe të rrisin pak kohëzgjatjen totale të gjumit (Tabela 4). Sipas raporteve të pacientëve, efektet anësore të agonistëve të receptorëve të benzodiazepinës përfshijnë amnezi anterograde (<5%), qetësim të ditës tjetër (5%~10%), dhe sjellje komplekse gjatë gjumit siç janë ëndërrimi me sy hapur, ngrënia ose drejtimi i makinës (3%~5%). Efekti anësor i fundit është për shkak të paralajmërimit të kutisë së zezë të zolpidemit, zaleplonit dhe escitalopramit. 20% deri në 50% e pacientëve përjetojnë tolerancë ndaj ilaçit dhe varësi fiziologjike pasi marrin ilaçe çdo natë, e manifestuar si pagjumësi e përsëritur dhe sindromë e tërheqjes.

2. Barna heterociklike qetësuese
Antidepresantët qetësues, duke përfshirë ilaçet triciklike si amitriptilina, demetilamina dhe doksepina, dhe ilaçet heterociklike si olanzapina dhe trazodoni, janë ilaçe të përshkruara zakonisht për trajtimin e pagjumësisë. Vetëm doksepina (3-6 mg në ditë, e marrë natën) është miratuar nga FDA e SHBA-së për trajtimin e pagjumësisë. Provat aktuale sugjerojnë se antidepresantët qetësues mund të përmirësojnë në përgjithësi cilësinë e gjumit, efikasitetin e gjumit dhe të zgjasin kohëzgjatjen totale të gjumit, por kanë pak efekt në kohëzgjatjen e gjumit. Edhe pse FDA e SHBA-së nuk e liston pagjumësinë si një indikacion për këto ilaçe, mjekët dhe pacientët shpesh i preferojnë këto ilaçe sepse ato kanë efekte anësore të lehta në doza të ulëta dhe përvoja klinike ka treguar efektivitetin e tyre. Efektet anësore përfshijnë qetësim, gojë të thatë, përçueshmëri të vonuar kardiake, hipotension dhe hipertension.

3. Antagonistët e receptorëve të oreksit
Neuronet që përmbajnë oreksinë në hipotalamusin lateral stimulojnë bërthamat në trungun e trurit dhe hipotalamusin që nxisin zgjimin, dhe pengojnë bërthamat në zonat preoptike ventrale laterale dhe mediale që nxisin gjumin. Përkundrazi, frenuesit e oreksinës mund të pengojnë përçueshmërinë nervore, të shtypin zgjimin dhe të nxisin gjumin. Tre antagonistë të dyfishtë të receptorit të oreksinës (sucoreksant, lemborksant dhe daridorexint) janë miratuar nga FDA e SHBA-së për trajtimin e pagjumësisë. Provat klinike mbështesin efikasitetin e tyre në fillimin dhe mirëmbajtjen e gjumit. Efektet anësore përfshijnë qetësim, lodhje dhe ëndrra anormale. Për shkak të mungesës së hormoneve endogjene të oreksit, të cilat mund të çojnë në narkolepsi me katapleksi, antagonistët e hormonit të oreksit janë kundërindikuar në pacientë të tillë.

4. Melatonina dhe agonistët e receptorëve të melatoninës
Melatonina është një hormon i sekretuar nga gjëndra pineale në kushte errësire gjatë natës. Melatonina ekzogjene mund të arrijë përqendrime në gjak përtej niveleve fiziologjike, me kohëzgjatje të ndryshme në varësi të dozës dhe formulës specifike. Doza e përshtatshme e melatoninës për trajtimin e pagjumësisë nuk është përcaktuar. Studimet e kontrolluara që përfshijnë të rritur kanë treguar se melatonina ka një efekt të vogël në fillimin e gjumit, me pothuajse asnjë efekt në zgjimin gjatë gjumit dhe kohëzgjatjen totale të gjumit. Medikamentet që lidhen me receptorët e melatoninës MT1 dhe MT2 janë miratuar për trajtimin e pagjumësisë refraktare (ramelteon) dhe çrregullimit cirkadian të gjumit dhe zgjimit (tasimelteon). Ashtu si melatonina, këto ilaçe nuk kanë pothuajse asnjë efekt në zgjimin ose kohëzgjatjen totale të gjumit pas rënies në gjumë. Përgjumja dhe lodhja janë efektet anësore më të zakonshme.

5. Barna të tjera
Antihistaminikët në ilaçet pa recetë (difenhidraminë dhe docetaminë) dhe ilaçet me recetë (hidroksizinë) janë ilaçet më të përdorura për trajtimin e pagjumësisë. Të dhënat që mbështesin efikasitetin e tyre janë të dobëta, por aksesueshmëria e tyre dhe siguria e perceptuar për pacientët mund të jenë arsyet e popullaritetit të tyre në krahasim me agonistët e receptorëve të benzodiazepinës. Antihistaminikët qetësues mund të shkaktojnë qetësim të tepërt, efekte anësore antikolinergjike dhe të rrisin rrezikun e demencës. Gabapentina dhe pregabalina përdoren zakonisht për të trajtuar dhimbjen kronike dhe janë gjithashtu ilaçe të linjës së parë për trajtimin e sindromës së këmbëve të shqetësuara. Këto ilaçe kanë një efekt qetësues, rrisin gjumin me valë të ngadaltë dhe përdoren për të trajtuar pagjumësinë (përtej indikacioneve), veçanërisht kur shoqërohen me dhimbje. Lodhja, përgjumja, marramendja dhe ataksia janë efektet anësore më të zakonshme.

Përzgjedhja e barnave hipnotike
Nëse zgjidhet medikament për trajtim, agonistët e receptorëve të benzodiazepinës me veprim të shkurtër, antagonistët e oreksinës ose ilaçet heterociklike me dozë të ulët janë zgjedhjet e para të arsyeshme në shumicën e situatave klinike. Agonistët e receptorëve të benzodiazepinës mund të jenë trajtimi i preferuar për pacientët me pagjumësi me simptoma të fillimit të gjumit, pacientët e rritur më të rinj dhe pacientët që mund të kenë nevojë për medikamente afatshkurtra (si pagjumësia për shkak të stresorëve akut ose periodikë). Kur trajtohen pacientët me simptoma që lidhen me ruajtjen e gjumit ose zgjimin e hershëm, individët e moshuar dhe ata me çrregullime të përdorimit të substancave ose apnea të gjumit, ilaçet heterociklike me dozë të ulët ose frenuesit e oreksit mund të jenë zgjedhja e parë.

Sipas kritereve të Beers, lista e barnave që janë relativisht të papërshtatshme për pacientët e moshës 65 vjeç e lart përfshin agonistët e receptorëve të benzodiazepinës dhe barnat heterociklike, por nuk përfshin doksepinën, trazodonin ose antagonistët e oreksinës. Mjekimi fillestar zakonisht përfshin marrjen e ilaçit çdo natë për 2-4 javë, dhe më pas rivlerësimin e efekteve dhe efekteve anësore. Nëse nevojitet ilaç afatgjatë, inkurajoni ilaçet me ndërprerje (2-4 herë në javë). Pacientët duhet të udhëzohen të marrin ilaçet 15-30 minuta para gjumit. Pas ilaçeve afatgjatë, disa pacientë mund të zhvillojnë varësi nga ilaçet, veçanërisht kur përdorin agonistë të receptorëve të benzodiazepinës. Pas përdorimit afatgjatë, reduktimet e planifikuara (si një reduktim prej 25% në javë) mund të ndihmojnë në reduktimin ose ndërprerjen e ilaçeve hipnotike.

Zgjedhja midis terapisë së kombinuar dhe monoterapisë
Disa studime krahasuese ekzistuese kokë më kokë kanë treguar se në afat të shkurtër (4-8 javë), CBT-I dhe ilaçet hipnotike (kryesisht ilaçet e klasit Z) kanë efekte të ngjashme në përmirësimin e vazhdimësisë së gjumit, por terapia me ilaçe mund të rrisë ndjeshëm kohëzgjatjen totale të gjumit krahasuar me CBT-I. Krahasuar me përdorimin vetëm të CBT-I, terapia e kombinuar mund ta përmirësojë gjumin më shpejt, por ky avantazh zvogëlohet gradualisht në javën e katërt ose të pestë të trajtimit. Përveç kësaj, krahasuar me medikamentet ose terapinë e kombinuar, përdorimi vetëm i CBT-I mund ta përmirësojë gjumin më vazhdimisht. Nëse ekziston një metodë alternative më e përshtatshme për marrjen e pilulave të gjumit, përputhshmëria e disa pacientëve me këshillat e sjelljes mund të ulet.